COMBIEN VA ME REMBOURSER MA MUTUELLE SANTE ?
Cet article a pour but de vous aider à y voir plus clair et comprendre comment calculer vos remboursements d’après vos garanties mutuelle.
La Sécurité Sociale est la première à intervenir sur le remboursement de votre soin, à moins que l’acte médical pratiqué ne soit pas reconnu par votre CPAM (c’est le cas de l’ostéopathie, ou de la pédicurie, par exemple).
Que me rembourse la sécurité sociale ?
La sécu définit une Base de Remboursement (la « BR ») pour chaque acte médical, également appelé Tarif de Convention (ou « TC »). Puis sur cette base elle applique un pourcentage pour définir le montant du remboursement qu’elle vous attribue : c’est le Remboursement Sécurité Sociale (ou « RSS »).
Le pourcentage restant à votre charge est appelé Ticket Modérateur (le « TM »).
La Sécurité Sociale retient parfois un montant forfaitaire que votre mutuelle santé n’a pas le droit de vous rembourser. C’est le cas de la participation forfaitaire (1 € par consultation) ou de la franchise médicale (0.50 € par médicament prescrit).
Retrouvez tout ce qui reste à votre charge après le remboursement Sécurité Sociale sur le site de la CPAM : ameli.fr.
Si les honoraires du praticien dépassent le montant de ce Tarif de Convention, on parle de dépassement d’honoraires. Ce dépassement est à charge de votre mutuelle, et son remboursement dépend de vos garanties.
Voici un exemple :
Vous consultez un spécialiste qui vous demande 50 € d’honoraires :
- La base de remboursement de la CPAM est de 30 €
- Le remboursement sécurité sociale est de 70 %, soit 21 €, moins la participation forfaitaire de 1€, donc vous toucherez 20 € de la CPAM
- Le dépassement d’honoraire est de 20 €
Il reste donc 50 – 21 = 29 € à prendre en charge après l’intervention de la sécurité sociale.
Vous pouvez trouver la liste des soins couverts par la Sécurité Sociale sur son site.
Quel sera le montant du remboursement de ma mutuelle ?
Sur votre tableau de prestations, les remboursements peuvent être exprimés de plusieurs manières :
- Le terme « Frais Réels» signifie que toute votre dépense sera couverte (exception faite du montant forfaitaire, le cas échéant).
- Les montants en euros vous indiquent clairement la somme à laquelle vous pouvez prétendre. Attention, elle peut être donnée pour un ou plusieurs soins, par an ou pour une durée différente, toujours indiquée sur le tableau : par exemple 50 € par séance, limité à 5 séances par an.
- Les montants en % méritent une explication, il en existe plusieurs versions :
– Ils sont exprimés en % de la base de remboursement sécu, et incluent le remboursement de la CPAM :
100 % signifie 1 x la base de remboursement (ou tarif de convention)
200 % signifie 2 x la base de remboursement (ou tarif de convention)
…
Reprenons notre consultation à 50 € chez un spécialiste :
100 % de la base = 30 €, vous toucherez donc 20 € de la CPAM et 10 € de la mutuelle santé, le reste à charge est de 20 €
200 % de la base = 60 €, vous toucherez donc 20 € de la CPAM et 29 € de la mutuelle, vous êtes intégralement remboursé (hors participation forfaitaire de 1 €) !
D’autres exemples :
– Ils sont exprimés en % du remboursement sécu, et n’incluent pas le remboursement de la CPAM :
100 % signifie 1 x le remboursement de la Sécurité Sociale
200 % signifie 2 x le remboursement de la Sécurité Sociale
…
Toujours sur notre consultation à 50 € chez un spécialiste :
100 % du remboursement Sécurité Sociale = 21 €, vous toucherez donc 20 € de la CPAM et 21 € de la mutuelle santé, le reste à charge est de 9 €
200 % du remboursement Sécurité Sociale = 42 €, vous toucherez donc 20 € de la CPAM et 29 € de la mutuelle, vous êtes intégralement remboursé (hors participation forfaitaire de 1 €) !
D’autres exemples :
Consultez des exemples de remboursements MCCI sur mcci.fr/exemplesremboursements.
Pour aller plus loin : que sont le 100 % santé et le DPTM ?
Votre remboursement santé peut également dépendre d’autres critères :
Le 100 % santé ou RAC 0 (RAC : reste à charge)
La récente mise en place du 100 % santé vous propose des soins optiques, dentaires et auditifs intégralement remboursés par la sécurité sociale et la complémentaire santé, pour permettre à tous un accès aux soins essentiels.
Cependant ils sont à choisir parmi une gamme spécifique et limitée proposée par votre professionnel de santé. Votre praticien doit obligatoirement vous proposer cette solution, en plus des autres propositions de soins dont vous pouvez bénéficier. Vous pouvez par ailleurs mélanger les soins 100 % santé et les autres soins pour un même traitement.
Chez l’opticien, par exemple vous aurez le choix entre plusieurs montures et plusieurs types de verres adaptés au 100 % santé. Vous pouvez opter pour une monture de votre choix, avec un verre 100 % santé et l’autre verre hors 100 % santé ; ou bien une monture 100 % santé avec des verres hors 100 % santé.
Le gouvernement vous informe sur le 100 % santé.
Le DPTM ou OPTAM
Le Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTM) ou Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) est un dispositif auquel votre praticien a choisi ou non d’adhérer. Il est signé entre lui et la sécu, l’engage à pratiquer des tarifs raisonnés et conditionne les remboursements des complémentaires santé. Les consultations des médecins n’ayant pas opté pour le DPTM ne sont pas remboursées de la même façon (oui, votre remboursement dépend de l’éthique de votre médecin !).
Toutes les informations sur l’OTPAM sont disponibles ici.
Comment réduire mon reste à charge ?
La MCCI vous propose différentes solutions pour minimiser votre reste à charge :
Le principe le plus important est de savoir ce que le professionnel de santé vous propose précisément. Sachez que votre praticien a obligation de vous informer de ses tarifs, de son secteur et du fait qu’il adhère ou non au DPTM.
Mais la meilleure solution reste de lui demander un devis et de nous l’adresser. Vous connaîtrez ainsi avec précision les remboursements de la sécurité sociale et de la MCCI ; et surtout ce qu’il vous reste (ou pas) à charge !
La MCCI a également développé des services qui vous permettent de maîtriser votre budget santé :
- La téléconsultation médicale est entièrement gratuite et illimitée, même depuis l’étranger. Elle vous permet de consulter un médecin 7j/7 et 24h/24, sans aucun frais à votre charge.
- Hospiway est un service qui vous propose de préparer votre séjour hospitalisation selon vos critères. Vous aurez accès à un classement des établissements, à un comparateur de tarifs ou à différents outils, comme une check liste pour ne rien oublier, documents administratifs, affaires de rechange, réservation de votre séjour hospitalier.
- Vous avez besoin de soins dépassant votre budget santé ? Le fonds d’entraide a été conçu pour vous aider ponctuellement. Un complément de remboursement vous peut vous être accordé en cas de besoin exceptionnel dépassant votre budget santé.